北京医保新政下，职工看病、报销需要注意这些问题

我儿叫我们不一样

北京市医保局于8月19日发布，调整本市城镇职工基本医疗保险有关政策，明年起职工门诊待遇不设封顶线，12月1日起个人账户可家庭共济等。
那么在北京医保新政下，职工看病、报销需要注意哪些问题呢？

01   医疗保险待遇有哪些变化？

1、门诊报销最高支付限额变了
以前：参保人员一个年度内发生的符合本市基本医疗保险支付规定的门（急）诊费用，最高支付限额为2万元。
以后：自2023年1月1日起，不再设置职工医保门诊最高支付限额，2万元以下报销比例不变；2万元以上在职职工报销60%，退休人员报销80%，上不封顶。


2、门诊手工报销费用（报销款）支付方式变了
以前：手工报销款全部汇入个人参保绑定的委托代发银行账户，可自由支取
以后：手工报销款按照以下原则，汇入参保人员的关联账户：
1）如医药费全部由现金支付，报销款全部汇入个人参保绑定的委托代发银行账户，可自由支取；
2）如医药费全部由个人账户（含共济账户）支付，报销款全部汇入个人账户（含共济账户）；
3）如医药费由部分现金加部分个人账户(含共济账户)垫付，返还报销款遵循“现金优先”原则，优先补齐现金支付部分，再按个人账户、共济账户的顺序返还支付。
3、大病报销标准变了
以前：城镇职工大病保障起付标准为39525，起付标准以上 5 万元以内部分（即39525元至89525元）报销 60%；5万元（即89525元）以上部分报销70%，上不封顶。
以后：2022年度起，城镇职工大病保障起付标准下调至30404元。起付标准以上5万元以内部分（即30404元至80404元）报销60%，5万元（即80404元）以上部分报销70%，上不封顶。
【知识小科普】什么是大病报销？
参保职工在享受城镇职工基本医疗保险待遇后，一个年度内门诊和住院累计的个人自付医疗费用，超过起付标准以上的部分，由城镇职工大病医疗保障“二次报销”。如果有符合大病报销标准的员工，医保中心会在需要申报时通知单位，无需自己申请。

02   使用个人账户后,看病、买药如何支付？

1、在定点医院看病如何交费？
参保人持社保卡或医保电子凭证就医，相关费用将优先通过个人账户支付个人负担部分，不足部分可通过银行卡、现金、微信、支付宝等方式补足。
*挂号使用个人账户，无需输入密码。
2、基本医疗保险费用手工报销结果反馈表单中“本次支付个人”、“本次实际支付个人现金”、“本次个人账户支付金额”分别指什么？
“本次支付个人”：指参保人员全额垫付的医疗费用经手工报销后，按医保相应待遇应支付的报销款。
“本次实际支付个人现金”：指本次报销款应汇入个人参保绑定的委托代发银行账户的金额。
“本次个人账户支付金额”：指本次报销款中应汇入或支取个人账户的金额（含个人账户金额和共济账户金额）。
*计算公式：本次支付个人=本次实际支付个人现金+本次个人账户支付金额。
3、医保实时结算票据上“个人账户支付”项，显示的是本人个人账户支付金额，还是共济账户支付金额？
个人账户定向使用后，医保实时结算票据上“个人账户支付”项，显示的是本次结算所使用的个人账户支付总额，即本人个人账户与共济账户支付的金额之和。而“个人自付”是“个人账户支付”与“个人现金支付”的金额之和。



03   在定点药店买药如何交费？

参保人员出示社保卡（外配处方购药需要持定点医疗机构开具的外配处方）购药，定点零售药店读取社保卡，通过医保信息系统下载外配处方信息进行医保分解；
需个人支付的，将优先通过个人账户支付，不足部分可通过银行卡、现金、微信、支付宝等方式补足。
购药后开具的费用清单上会分别显示个人账户支付金额与个人现金支付支付金额。
*参保人员使用个人账户支付个人负担部分，需要输入本人个人账户支付密码。



04   职工看病还会遇到哪些问题？

1、使用共济账户结算医药费输入密码时，应输入谁的基本医疗保险个人账户支付密码？
应输入本人的个人账户支付密码。
2、职工医保中断缴费或者改为参加城乡居民基本医疗保险，还可以使用个人账户支付费用吗？
可以。参保人员个人参保状态发生变化，参加了本市城乡居民医保或以灵活就业人员身份参加本市职工医保，或不再参保的，个人账户余额仍可按规定支付本人及已备案的配偶、父母、子女的相关费用。
3、使用个人账户（含共济账户）结算医药费后，发生退费时，个人账户资金如何退还？
参保人员使用个人账户（含共济账户）在定点医药机构就医、购药后发生退费时，医药费用按原渠道退还。